Okresný úrad Myjava
Odbor starostlivosti o životné prostredie
úsek ŠVS                                                                              
Moravská 1
907 01 Myjava

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Vec: 	Žiadosť o povolenie na odstránenie vodnej stavby

1.	Stavebník (stavebníci):
Fyzická osoba (meno, priezvisko, rodné číslo, adresa):
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Právnická osoba (názov, konateľ, sídlo firmy, IČO)
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2.	Druh, účel, miesto a označenie stavby podľa katastra nehnuteľností:
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3.	Dôvody odstránenia stavby a predpokladaný termín začatia a skončenia prác:
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4.	Parcelné čísla a druh ( kultúry) stavebného pozemku podľa katastra nehnuteľností:
Parcelné číslo podľa LV EN ............................................................................................
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Druh (kultúra) ..................................................................................................................
Katastrálne územie .................................................................................................

5.	Názov a sídlo odborne vybavenej právnickej osoby, ktorá odstránenie stavby vykoná:
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6.	Ak vlastník bude odstraňovať stavbu svojpomocou, uvedie meno a adresu oprávnenej osoby, ktorá bude vykonávať odborné vedenie prác spojených s odstraňovaním stavby: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Údaj o tom, ako sa naloží s vybúraným materiálom a kam sa prebytočný materiál uloží: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.	Ako bude využitý uvoľnený pozemok: ............................................................................
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9.	Návrh na opatrenia na susednom pozemku alebo stavbe, ak sa majú z týchto nehnuteľností vykonávať búracie práce alebo ak sa majú tieto nehnuteľnosti inak použiť: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.	Zoznam a adresy účastníkov vodoprávneho konania, ktorí sú stavebníkovi známi: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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                                                                                        Meno, priezvisko a funkcia osoby
                                                                                                       oprávnenej zastupovať právnickú osobu
                                                                                                                        ( pečiatka a podpis)
                                                                                                               Pri fyzických osobách podpisy
                                                                                                                         všetkých žiadateľov